BS. Sascha A. Jovanovic |Hoa Kỳ
Phó giáo sư, ĐH Loma Linda
Chủ tịch Viện gIDE, Los Angeles
Nguyên Chủ Tịch Hiệp Hội Osseointegration Châu Âu (EAO)
Điều trị nha khoa tư nhân trong lĩnh vực điều trị Implant và Nha chu, Los Angeles.
Liệu pháp cấy ghép implant đã cho thấy sự ổn định lâu dài của xương và mô mềm khi có đủ thể tích xương tại thời điểm cấy ghép implant. Mặt khác, không đủ thể tích xương xung quanh implant có thể là một yếu tố nguy cơ đáng kể và ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng lâu dài.
Một số kỹ thuật ghép xương đã được phát triển. Chúng bao gồm các quy trình vừa để tăng thể tích xương trước khi đặt implant (phương pháp hai thì) và đồng thời với việc đặt implant (phương pháp một thì), cùng với các vật liệu bổ trợ như xương khối, xương dị chủng, xương tự thân, vật liệu ổn định hình dạng, collagen và màng polytetrafluoroethylene cứng (d-PTFE), vít và ghim cố định và các dụng cụ cào xương tự thân.
Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR): minh chứng khoa học
Trong số các kỹ thuật tăng thể tích xương theo chiều ngang và theo chiều dọc, GBR là một trong những cách tiếp cận dựa trên bằng chứng và được nghiên cứu nhiều nhất. Kết quả có thể đoán trước được và tỷ lệ tồn tại lâu dài của implant cao. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tồn tại của implant được đặt vào xương ghép không khác với tỷ lệ tồn tại của implant được đặt vào xương nguyên sinh. Kỹ thuật này dựa trên các nguyên tắc sinh học đúng đắn với một quy trình lâm sàng từng bước. Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật dao động từ thấp đến cao, được phân loại là thủ thuật nhạy cảm với kỹ thuật. Tỷ lệ biến chứng phụ thuộc phần lớn vào việc lựa chọn và chẩn đoán bệnh nhân phù hợp, chi tiết các bước phẫu thuật, theo dõi bệnh nhân cẩn thận và lựa chọn vật liệu sinh học tối ưu.
Đối với các thiếu hổng xương nhỏ hơn, GBR đồng thời mang lại kết quả tương tự như GBR từng giai đoạn. Với các thiếu hổng theo chiều ngang và theo chiều đứng lớn GBR theo giai đoạn dễ dự đoán hơn và tạo ra kết quả tốt hơn.
GBR có thể được tiến hành với hỗn hợp 1:1 của xương tự thân và xương bò dạng hạt (Geistlich Bio-Oss®) kết hợp với màng collagen tự nhiên (Geistlich Bio-Gide®) hoặc kết hợp với các thiếu hổng lớn hơn theo chiều ngang hoặc chiều dọc với màng d-PTFE được gia cố bằng titan, ổn định về hình dạng.
Các phần sau đây mô tả 3 quy trình chính được sử dụng trong thực hành lâm sàng và các chương trình đào tạo của chúng tôi.
Quy trình GBR 1: Thiếu cửa sổ xương quanh implant
Vào năm 1992, chúng tôi đã công bố nghiên cứu đầu tiên của mình về quy trình GBR quanh bề mặt implant trên 12 bệnh nhân và một bệnh nhân trong số đó được điều trị sinh men bất toàn vẫn đang được theo dõi sau 29 năm với mào xương ổn định và cấy ghép thành công.
Vào năm 2018, chúng tôi đã công bố các sửa đổi và kết quả của 45 trường hợp liên tiếp (63 implant) được điều trị với màng xương và quy trình GBR của chúng tôi, đồng thời theo dõi bệnh nhân trong 30 tháng sau tải lực. Không có bệnh nhân nào bỏ nghiên cứu này, xương và mô mềm ổn định được ghi nhận và không có trường hợp cấy ghép hoặc phục hình thất bại. (xem chi tiết ở Box1 Quy trình GBR 1: Các bước điều trị ).
“Các vấn đề về nha chu phải được giải quyết trước khi bắt đầu điều trị và giữa các lần tái khám phải tối thiểu hoặc không có mảng bám."
Quy trình GBR 1: Các bước điều trị
- Sửa soạn mô nha chu và mô mềm.
- Thực hiện đường rạch giữa sống hàm vào lớp mô sừng hóa.
- Bóc tách vạt toàn phần vượt qua đường nối nướu – niêm mạc và ít nhất 5mm phía ngoài vùng thiếu hổng xương.
- Tiếp theo là hai đường rạch dọc cách vùng thiếu hổng ít nhất một răng.
- Làm sạch mô mềm còn sót ở vị trí nhận được.
- Lấy xương tự thân bằng dụng cụ lấy xương vỏ xâm lấn tối thiểu.
- Tạo các lỗ (mũi khoan 1mm) tại vị trí nhận.
- Hướng dẫn và đặt implant bằng máng phẫu thuật.
- Các ren implant lộ ra được phủ bằng 2mm xương tự thân, 2mm Geistlich Bio-Oss®và được che bởi màng Geistlich Bio-Gide®.
- Cố định màng bằng chỉ khâu hoặc bằng ghim titan cả ở phía ngoài và phía trong.
- Các đường rạch giải phóng màng xương giảm căng vạt.
- Kết hợp giữa mũi khâu đệm ngang và mũi khâu đơn bằng chỉ PTFE.
- Trì hoãn chiu lực vùng phẫu thuật không tiếp xúc với mô lân cận.
- Tái khám sáu tháng sau khi đặt implant và GBR, ghép nướu sừng hóa để tăng độ dày mô mềm và mô sừng hóa.
- Chế tác trụ phục hình và mão răng bắt vis đồng thời bằng CAD/CAM.
Điểm mấu chốt là áp dụng quy trình GBR này cho các thiếu hổng xương nhỏ và chẩn đoán CBCT chính xác là rất quan trọng để chọn thể tích xương có chiều rộng từ 4 đến 6 mm. Sự kết hợp giữa xương tự thân tiếp xúc với implant và xương bò vô cơ ở trên là chìa khóa thành công (Hình 1). Trong khi xương tự thân có các đặc tính sinh xương và tạo xương, thì xương bò vô cơ duy trì thể tích và hình dạng về lâu dài. Màng collagen có lợi thế hơn so với màng polytetrafluoroethylene (e-PTFE) mở rộng trong chỉ định này vì khả năng chữa lành mô mềm thuận lợi và vì chúng không cần phải loại bỏ. Sự thiếu ổn định về hình dáng của chúng có thể được khắc phục bằng hỗn hợp xương và sự cố định chính xác của màng cho phép ổn định vật liệu ghép.
HÌNH 1: Hình ảnh lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị 2007 với phác đồ GBR 1: cắm implant đồng thời ghép xương tự tiêu với ổ răng rộng 4mm, mào xương và mô mềm ổn định sau 12 năm .
A Việc đặt implant thẩm mỹ dẫn đến tình trạng tiêu xương. | B Đồng thời ghép xương GBR tự tiêu với màng xương 2 lớp. | C Hình ảnh X-Quang của implant và abutment sau 12 năm. | D Phục hồi răng cửa phải hàm dưới nhìn từ mặt ngoài sau khi bù nước. Nhóm thẩm mỹ làm việc với Dr. Pascal và Michel Magne (Los Angeles, CA). .
Quy trình GBR 2: Các thiếu hổng lớn theo chiều ngang.
Vào năm 1995, chúng tôi đã công bố việc sử dụng màng e-PTFE được gia cố bằng titan tạo không gian cho các thiếu hổng ngang lớn và điều này sau đó đã được sửa đổi thành màng có thể tiêu trong các thiếu hổng ngang lớn một vách. Đối với những thiếu hổng ngang lớn hơn này, quy trình GBR theo giai đoạn an toàn hơn và dễ dự đoán hơn so với phương pháp GBR và cấy implant đồng thời. Ghép xương (hiện nay là hỗn hợp thể tích lớn hơn giữa xương tự thân và xương bò vô cơ) có thể được che phủ bằng màng collagen tự nhiên (Geistlich Bio-Gide®) hoặc bằng màng d-PTFE được gia cố bằng titan tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của tình trạng thiếu xương . Nói chung, các thiếu hổng lớn một vách với chiều rộng xương CBCT từ 3 đến 4 mm có thể được ghép và bao phủ bằng màng collagen cố định bằng ghim cả ở phía trong và phía ngoài. Trong những trường hợp bị tiêu theo chiều ngang hai thành trầm trọng và với chiều rộng xương CBCT dưới 3mm, hỗn hợp xương tự thân/ vật liệu thay thế xương được che phủ bởi một màng d-PTFE không tiêu được cố định bằng vít ở ngoài.
Thời gian lành thương từ sáu đến tám tháng được sử dụng trong quy trình GBR này và hơn 5mm xương mới theo chiều ngang được tạo ra, được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng. Điều này tạo ra đủ chiều rộng của xương để có thể đoán trước được vị trí cấy ghép. Quản lý mô mềm trước, trong và sau kỹ thuật GBR là điều cần thiết để đảm bảo mô mềm dày, khỏe mạnh để khâu đóng vạt không bị căng và tạo đủ mô sừng hóa cho cấy ghép thành công.
Thời gian lành thương từ 6-8 tháng được sử dụng trong quy trình GBR này và hơn 5mm xương mới theo chiều ngang được tạo ra, được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng. Điều này tạo ra đủ chiều rộng của xương để có thể đoán trước được vị trí cấy ghép. Quản lý mô mềm trước, trong và sau kỹ thuật GBR là điều cần thiết để đảm bảo mô mềm dày, khỏe mạnh để khâu đóng vạt không bị căng và tạo đủ mô sừng hóa cho cấy ghép thành công. implant
Quy trình GBR 3: Thiếu hổng xương theo chiều dọc.
Tăng thể tích xương theo chiều dọc là thách thức nhất trong các quy trình GBR, vì nó nhằm mục đích tái tạo một lượng lớn xương theo chiều dọc và ngang với ít hoặc không có thành xương để sử dụng làm cơ sở cho quá trình hình thành xương. Để nguồn cung cấp máu đạt được đầy đủ từ xương gốc đến phần bên ngoài của vùng ghép và để quá trình khoáng hóa hoàn toàn có hiệu lực, cần thời gian lành thương lâu hơn từ 9 đến 12 tháng. Ngoài ra, để bảo vệ mảnh ghép xương khỏi sự xâm lấn mô mềm trong thời gian lành thương, cần thiết bị tạo khoảng trống với khả năng loại trừ tế bào lâu dài và vạt mô mềm dày để tạo môi trường lành thương khép kín cho vùng được ghép GBR (Hình 2).
Khi điều trị các thiếu hổng xương theo chiều dọc, màng e-PTFE được gia cố bằng titan đã được thiết kế và chúng tôi đã thử nghiệm các thiết kế nguyên mẫu đầu tiên vào năm 1993 và công bố lần đầu tiên vào năm 1995 trong các nghiên cứu trên động vật và con người. Một số lượng lớn các trường hợp được ghi nhận lâm sàng cho thấy có thể đạt được chiều cao xương tối đa là 12mm với chiều cao trung bình hơn 5mm và độ rộng từ 8 đến 10 mm, là đủ trong hầu hết các trường hợp để đặt implant ở vị trí thẩm mỹ tối ưu. (Xem chi tiết ở Box 2: Quy trình GBR 3: Các bước đều trị).
Hình 2: Hình ảnh lâm sàng của bệnh nhân được đều trị theo phác đồ GBR 3 với màng không tiê d-PTFE để điều trị tiêu xương theo chều dọc nghiêm trọng ở hàm trên răng cửa.
A Hình ảnh mặt ngoài của thiếu hổng theo chều dọc hàm trên răng cửa. | B Kết quả tái tạo xương theo chều dọc sau 9 tháng tại thời điểm tháo màng không tiê d-PTFE và đặt implant. | C Công việc hoàn ất phục hình thẩm mỹ với viền nướu ổn định được thực hiện bởi Dr. Mintrone (Sassuolo, Ý). | D Phim X-Quang của xương tái tạo và răng 12. | E Phim X-Quang của xương tái tạo và răng 22.
Quy trình GBR 3: Các bước điều trị.
- Đường rạch toàn phần giữa sống hàm vào nướu sừng hóa.
- Đường rạch dọc cách vùng phẫu thuật ít nhất một răng (cách 5mm đối với vùng sống hàm mất răng).
- Bóc tách vạt toàn phần vượt quá chỗ nối nướu – niêm mạc và ít nhất 5mm ngoài vùng thiếu hổng xương bằng dụng cụ bóc tách màng xương.
- Làm sạch mô mềm còn sót lại vị trí nhận được.
- Tạo các lỗ tại vị trí nhận bằng mũi khoan 1mm.
- Lấy xương tự thân và đặt hỗn hợp 1:1 xương tự thân và các hạt xương bò vô cơ (Geistlich Bio-oss), và đặt mảnh ghép vào vùng thiếu hổng.
- Che phủ vùng ghép bằng màng PTFE gia cố titan và cố định đinh hoặc vít xương.
- Các trường hợp thiếu hổng theo chiều đứng ở hàm trên có thể kết hợp với nâng sàn xoang để đạt thêm chiều cao xương ở phần chóp.
- Nếu các cạnh của màng không tương hợp tốt, một màng collagen hai lớp (Geistlich Bio-Gide®) được đặt lên trên màng không tiêu để đóng khoảng trống trong vùng ghép.
- Đường rạch giải phóng màng xương.
- Khâu vạt hai lớp (không căng): chỉ khâu đệm ngang cách đường rạch 4mm, khâu đơn gián đoạn để sát mép vạt và để lại lớp mô liên kết dày ít nhất 4mm giữa màng và biểu mô miệng. (để ngăn lộ màng).
- Đóng các đường rạch dọc bằng các mũi khâu đơn.
- Đặt Implant sau 9 đến 12 tháng.
Chìa khóa thành công.
Đặt implant vào vùng xương ghép theo chiều dọc là một thách thức lớn, vì xương vẫn còn ở giai đoạn khoáng hóa sớm trong 9 tháng sau khi ghép. Do đó, việc đặt implant trong chỉ định này cần được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và việc lựa chọn implant phải được thực hiện cẩn thận.
Như trong tất cả các quy trình GBR, bắt buộc phải chọn đúng bệnh nhân cho quy trình đầy thách thức này. Các vấn đề về nha chu phải được giải quyết trước khi bắt đầu điều trị, và giữa các khoảng thời gian tái khám phải đảm bảo ít hoặc không có mảng bám. Về vật liệu sinh học ghép xương, chúng tôi luôn gắn bó với sự kết hợp đã được kiểm chứng giữa xương tự thân và vật liệu thay thế xương xenogeneic – để kết hợp các đặc tính tạo xương và ổn định thể tích lâu dài – cộng với collagen hoặc màng PTFE tùy theo thiếu hổng (ngang/dọc/kết hợp). Cần thấy rõ nhu cầu và lợi ích của việc bổ sung huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) hoặc fibrin giàu tiểu cầu (PRF) có thể có ích trong lành thương sớm và có thể giúp đóng vạt.
Chìa khóa thành công của GBR: gIDE Institute Protocol
- Tái lập sức khỏe nha chu ở hàm răng tự nhiên.
- Chuẩn bị mô mềm ở vị trí GBR/implant trước, trong và/hoặc sau khi điều trị để tăng độ dày niêm mạc sừng hóa.
- Bóc tách vạt toàn phần (bảo tồn gai nướu).
- Làm sạch và tạo lỗ trên bề mặt xương.
- Giải phóng màng xương để mở rộng vạt và đóng vạt không căng.
- Cắt màng – collagen tự nhiên (GBR theo chiều ngang) hoặc d-PTFE (GBR theo chiều ngang/dọc).
- Lấy xương tự thân bằng nạo và cho vào nước muối sinh lý/máu.
- Chuẩn bị xương dị chủng (Geistlich Bio-oss) với nước muối/máu.
- Trộn xương ghép theo tỷ lệ 1:1 giữa tự thân và xương bò vô cơ thay thế xương.
- Đặt và cố định màng bằng chỉ khâu/đinh/vít.
- Đặt hỗn hợp xương ghép.
- Cố định màng phù hợp che phủ hoàn toàn phần xương ghép.
- Đóng vạt với mũi đệm ngang và mũi đơn bằng khâu PTFE.
- Trì hoãn chiu lực, vùng phẫu thuật không tiếp xúc với mô lân cận.
- Thời gian lành thương cho phép từ 6 tháng trở lên đối với các trường hợp GBR theo chiều ngang và 9 tháng trở lên đối với các trường hợp GBR theo chiều dọc.
References 1 Lutz R, et al.: Clin Oral Implants Res 2015;26 Suppl 11:103-22.
2 Sanz-Sanchez I, et al.: J Dent Res 2015; 94:1285-142S.
3 Donos N, et al.: J Clin Periodontol 2008; 35:173
4 Meloni SM, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2017; 19:38-45.
5 Tovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7(2):233-45.
6 Meloni SM, et al.: Eur J Oral Implantol 2018; 11(1): 89-95.
7 Magne P, et al.: J Prosthet Dent 2008; 99(1):2-7.
8 Jovanovic SA, Nevins M: Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15(1):56-69.
9 Urban IA, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33(3):299-307.
10 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(2):404-14.
11 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10(1):23-31.
12 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29:185-93.
13 Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2001;12(1):35-45.
